Rural Health Care Foundation RHA 2.0 RHCF HEALTH SURVEY , 2025 Total Questions : 13 1. Date 2. Name 3. Gender (লিঙ্গ) Male (পুরুষ ) Female (মহিলা ) 4. Age (বয়স) 5. Village Name (গ্রামের নাম) 6. Phone Number (ফোন নম্বর) 7. Do you know our organization ? (আপনি কি আমাদের প্রতিষ্ঠানকে জানেন ?) YES No 8. Do you have any illness? (আপনার কোন অসুখ আছে?) Kidney Disorder (কিডনি এর সমস্যা) Blood Pressure (রক্তচাপ) Sugar (সুগার) Gastric Irritation ( গ্যাসের সমস্যা) Chest Pain Issue ( বুকে ব্যাথা হয়? ) Breathing Issue (শ্বাস কষ্টের কোন সমস্যা ) Get tired of doing light household chores (গৃহস্থলির হালকা কাজ করেও ক্লান্তি আসে ) Sleeping Disorder ( ঘুমের ব্যাধি) Pain in the knee, waist or any other part of the body?( হাঁটু, কোমর বা শরীরের অন্য কোনো অংশে ব্যথা?) Have Skin disease ( চর্ম রোগ আছে ) Bowel Disorder (পায়খানার সমস্যা?) Urine Disorder (প্রস্রাবের সমস্যা) Thyroid No Problem (সমস্যা নেই) None of the above (উপরের বিকল্পগুলির মধ্যে কোনটি নয়) 9. Dental Problem (দাঁতের কোন সমস্যা) YES No 10. Eye Disorder ( চোখের সমস্যা) YES No 11. Tested by wearing Spectacles? (চশমা পরিয়ে পরীক্ষা করা হয়েছে ?) YES No 12. Glucometer Reading - mg/dL (গ্লুকোমিটার রিডিং - mg/dL) 13. Blood Pressure (ব্লাড প্রেসার) Upload Photo SUBMIT
